Civilité* : q Monsieur q Madame q Melle
Nom* :………………………………………...
Prénom* :……………………………………...
Adresse* : ……………………………………. Pour la carte Pass Loisirs Family* :
………………………………………………... Nom du conjoint :……………………………………...
……………………………………………….. Prénom du conjoint :…………………………………..
Code Postal* :………………………………... Nom du 1er enfant :…………………………………….
Ville* :……………………………………….. Prénom du 1er enfant :………………………………….
Tél. domicile* :………………………………. Nom du 2ème enfant :……………………………………
Tél portable :……………………………….... Prénom du 2ème enfant :………………………………...
E-mail :……………………………………….
Date de naissance :…………………………..(JJ/MM/AAAA)
*Champs obligatoires
q J’ai pris connaissance des conditions générales en vigueur
Paiement :
q Paiement en totalité (joindre chèque à l’ordre de SEM Louviers)
q Paiement par prélèvements mensuels (remplir l’autorisation de prélèvement)
Pièce à joindre : 1 photo d’identité + un relevé d’identité bancaire (RIB)
Signature :